ЭТАП ЧЕТВЕРТЫЙ: ЛЕЧЕНИЕ

какие варианты лечения рака гортани / рака горла существуют сегодня?

МУДУНОВ Али Мурадович

доктор медицинских наук, профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино»

Рекомендации по лечению рака гортани

Какие существуют рекомендации по лечению рака гортани / рака горла?

Если говорить о раке гортани, то, как и для других злокачественных опухолей, существуют клинические рекомендации по его лечению: национальные и международные клинические рекомендации, они похожи друг на друга.

На первом этапе лечения у первичных пациентов, которые не получали никакого лечения, существует несколько так называемых опций. Во-первых, это консервативные методики лечения – это лучевая или химиолучевая терапия. Затем идет хирургическое вмешательство и какие-то исследовательские протоколы. Если мы говорим о пациентах, у которых имеется стандартная ситуация, например третья стадия рака гортани, то существует выбор этих опций.

Для специалиста понятно, что при такой распространенности опухолевого процесса операция будет калечащей, поэтому всегда есть возможность, и, как правило, она предлагается пациенту: провести на первом этапе консервативное лечение, которое является высокоэффективным ‒ это лучевая и химиолучевая терапия, для того, чтобы постараться сохранить пациенту гортань и в тоже время вылечить его.

В большинстве случаев удается вылечить пациента и сохранить ему гортань. Однако в определенном проценте случаев развиваются так называемые рецидивы, и тогда такое лечение оказывается неэффективным. В этом случае, уже на втором этапе после окончания предшествующего радикального лечения пациенту, предлагается хирургическое вмешательство. При таких процессах эта операция калечащая, инвалидизирующая, но она позволяет спасти пациента и вылечить его от этого коварного заболевания.

Если говорить о более ранних стадиях – это первая, вторая стадия, то успехи консервативного, органосохранного лечения конечно выше, чем при распространенных формах рака.

Есть споры в кругу специалистов о том, с чего начинать лечение при раннем раке гортани, например, с лучевой терапии или с функционально сохранной операции, потому что по функциональным и онкологическим результатам эти методики. Операция и лучевая терапия идентичны. Но есть минусы у лучевой терапии – это, во-первых, длительность лечения, а во-вторых, несмотря на то, что это не оперативное вмешательство, имеются свои побочные эффекты, причем у трети пациентов лучевая терапия несет серьезные побочные эффекты, с которыми пациенту приходится жить длительное время.

Поэтому в настоящее время в серьезных высокопрофессиональных клиниках предлагается хирургическое вмешательство на первом этапе в функционально сохранном вариант. Это так называемые трансоральные лазерные эндоларингеальные резекции, когда пациенту через рот выполняется резекция пораженного участка гортани. При этом основной объем анатомически важных структур гортани остается на месте, и пациент быстро реабилитируется. Буквально на вторые – третьи сутки после операции пациент уходит домой и практически не чувствует себя больным, быстро восстанавливается и начинает обычную для него деятельность, возвращается к своему привычному образу жизни.

Какие операции существуют по лечению рака гортани / рака горла?

Операции при раке гортани делятся на два типа – это органосохранные операции и калечащие операции. И те и те являются высокоэффективными и позволяют вылечить пациента. Но они выполняются по показаниям. Основным показанием для органосохранной операции являются ограниченные размеры опухоли. Гортань – это небольшой орган и для того, чтобы была возможность его сохранить, опухоль должна быть небольших размеров, соответственно это первая – вторая стадии рака гортани, как правило. Если мы говорим о более распространенных процессах – третья, четвертая стадия, то в подавляющем большинстве случаев операция калечащая. Во время этой операции нам приходится удалять гортань целиком. Сама по себе эта операция высокоэффективна, она позволяет вылечить подавляющее большинство пациентов: порядка 80-85% пациентов вылечиваются при таком объеме хирургического вмешательства.

Сами по себе результаты лечения зависят от стадии заболевания, которая включает в себя не только размеры опухоли, но и наличие или отсутствие метастазов на шее. Соответственно, во время выполнения операции в области гортани может быть выполнена операция по удалению лимфатических узлов и на шее вернее, метастазов, или профилактическое хирургическое вмешательство на шее с целью предотвращения развития метастазов.

Прогноз пациентов может зависеть от размеров опухоли и от наличия или отсутствия метастазов на шее. Чем больше стадия, тем хуже прогноз, тем ниже выживаемость. В настоящее время, если мы говорим про всех пациентов, которые столкнулись с диагнозом рак гортани, то в большинстве случаев нам удается их вылечить, в процентном соотношении это примерно 60 % больных. Я сразу хочу сказать, что это очень высокий показатель, например, при таком заболевании, как рак легкого, вылечить удается порядка 20 % больных (для сравнения).

Но, учитывая, что ларингэктомия – это инвалидизирующее вмешательство, пациент должен понимать, что его ждет после этой операции.

АЛЫМОВ Юрий Владимирович

врач-онколог, к.м.н., исполнительный директор «Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи»

Сегодня в арсенале врача-онколога имеется три опции лечения рака гортани:

  • хирургический метод
  • лучевая терапия
  • химиотерапия

 

На выбор того или иного метода, а также их комбинации влияет:

  • распространенность заболевания
  • соматическое состояние пациента
  • оснащенность клиники

При этом развитие современных технологий привело к тому, что задачей лечения является не только контроль заболевания, но и повышение качества жизни больного, сохранение органа и его функции. В частности при небольших процессах (I-II стадии) возможно выполнение без разрезов кожи и прилежащих тканей, трансоральных (чрезротовых) лазерных резекций (удалений органа или его части) позволяющих сохранить пациенту орган, нормальный акт речи, глотания, избежать проведения системного воздействия химиотерапии, лучевой терапии.

Плюсами данной методики также являются:

  • низкий риск послеоперационных осложнений
  • снижение частоты ларингэктомий (удаление гортани) при развитии рецидива после
  • лечения благодаря возможности выполнения резекций
  • отсутствие вероятности развития вторых радиоиндуцированных опухолей

При более распространенных стадиях процесса, помимо стандартного химиолучевого лечения, активно изучаются и внедряются в практику методики локального консервативного воздействия на опухоль, такие как интрартериальная инфузия химиотерапевтических препаратов в артерию, питающую опухоль. Именно такой протокол лечения был предложен Алексею Шамраеву.

Регионарная внутриартериальная полихимиотерапия при местнораспространенном раке головы и шеи Т3−4

Возможность проведения органосохранного лечения

Отдаленные результаты сопоставимы с таковыми при применении хирургического метода

Эффективность метода для категорий пациентов, которым невозможно проведение системной химиотерапии

Рак гортани /рак горла/: стадии и прогнозы

В гортани выделяют три отдела:

  1. надскладочный
  2. складочный
  3. подскладочный

Частота рака надскладочного и подскладочного отдела примерна одинакова, а рак подскладочного отдела гортани наблюдается всего лишь в 2−3% случаев

 

В зависимости от распространенности выделяют:

  • локализованный процесс (опухоль ограничена исключительно гортанью)
  • местно-распространенный (помимо гортани отмечается поражение лимфатических узлов шеи)
  • метастатический (отдаленные проявления болезни — например, поражение легких или печени)

К дополнительным факторам прогноза относят:

  • наличие/отсутствие периневральной и интраваскулярной инвазии
  • выхода опухоли за пределы капсулы лимфатического узла
  • инвазии в хрящи гортани
  • выход опухоли за пределы гортани в окружающие ткани
  • сопутствующие заболевания и др.

Плоскоклеточный рак составляет основную группу злокачественных новообразований гортани (98%)

Все диагностические и лечебные алгоритмы злокачественных опухолей представлены в национальных клинических рекомендациях, разработанные Российским обществом специалистов по опухолям головы и шеи совместно с Ассоциацией Онкологов России, Российским обществом клинической онкологии, утвержденных и опубликованных на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации

Надскладочный отдел

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Локализованная форма

Местно-распространенная форма

Метастатическая форма

В целом

ПЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ:

60%

47%

30%

46%

Складочный отдел

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Локализованная форма

Местно-распространенная форма

Метастатическая форма

В целом

ПЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ:

83%

50%

42%

77%

Подскладочный отдел

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Локализованная форма

Местно-распространенная форма

Метастатическая форма

В целом

ПЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ:

61%

50%

47%

53%

Рекомендации юриста:

Что делать, если отказывают в выдаче направления на лечение

Игорь НОВИКОВ

руководитель юридического направления Everland

Часто пациенты сталкиваются с ситуацией, когда районный онколог отказывает в выдаче направления на госпитализацию по форме 057/у-04 в то лечебное учреждение, в котором хотел бы лечиться пациент по ОМС

В силу абз. 1 Инструкции по заполнению учётной формы № 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» (далее – направление) (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 255) направление выдаётся медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или приём больных.

Если лечащий врач поликлиники по месту жительства отказывает пациенту в выдаче направления на госпитализацию в медицинскую организацию, необходимо при возможности зафиксировать отказ врача в письменном виде.

Согласно п. 5 Памятки для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи (утв. Письмом Минздрава России от 15.08.2018 г. № 11-8/10/2-5437) (далее – Памятка) для разрешения спорных ситуаций необходимо обратиться в администрацию медицинской организации.

Обращение к руководителю, в свою очередь, также осуществляется в письменной форме. Это позволит получить подтверждение обращения и при отсутствии ответа использовать как «молчаливый отказ» в выдаче направления. Следует отметить, что заявление можно составлять в электронном виде на сайте медицинской организации.

При личной подаче заявления (в медучреждении) нужно составить 2 экземпляра заявления. На одном из них должны поставить отметку о принятии данного заявления (дата и подпись принявшего заявление лица, печать организации). Как правило, заявление подаётся в приёмную Главного врача.

При использовании почтовой связи следует отправлять ценное письмо с описью вложений. В описи указываем наименование каждого документа и количество листов. Работник почты укажет в описи почтовый идентификатор, по которому можно будет проверить получение. Также указанный идентификатор можно найти в чеке.

Медицинское учреждение обязано ответить в течение 30 дней (не включая время доставки письма) на электронный или почтовый адрес заявителя (ст. ст. 10, 12 Федерального закона от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).

В случае отказа (или игнорирования) следует обратиться в следующие организации:

1. В территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

2. Федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и пр. (п. 5 Памятки).

Рекомендуем сначала обратиться в региональное отделение Росздравнадзора. При отсутствии результата после обращения в Росздравнадзор, необходимо обратиться в Министерство здравоохранения региона. К каждой жалобе необходимо при возможности приложить соответствующие отказы. В случае, если отказы не были получены в письменной форме, необходимо приложить документы, подтверждающие обращения.

Ссылки на формы документов для направления жалоб

По ссылке вы найдете формы писем к главврачу и в различные органы. Формы документов позволят вам правильно составить претензию и защитить свои права

ЛЕЧЕНИЕ: ХИМИОТЕРАПИЯ

как проводится химиотерапия при раке гортани /раке горла/, какие могут быть
побочные реакции организма и как с ними справиться?
 

НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ