ЭТАП ЧЕТВЕРТЫЙ:
ЛЕЧЕНИЕ

какие варианты лечения рака гортани/рака горла/ существуют сегодня?
МУДУНОВ Али Мурадович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, председатель «Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи»
Рекомендации по лечению рака гортани
Какие существуют рекомендации по лечению рака гортани / рака горла?

Если говорить о раке гортани, то, как и для других злокачественных опухолей, существуют клинические рекомендации по его лечению: национальные и международные клинические рекомендации, они похожи друг на друга.

На первом этапе лечения у первичных пациентов, которые не получали никакого лечения, существует несколько так называемых опций. Во-первых, это консервативные методики лечения – это лучевая или химиолучевая терапия. Затем идет хирургическое вмешательство и какие-то исследовательские протоколы. Если мы говорим о пациентах, у которых имеется стандартная ситуация, например третья стадия рака гортани, то существует выбор этих опций.

Для специалиста понятно, что при такой распространенности опухолевого процесса операция будет калечащей, поэтому всегда есть возможность, и как правило она предлагается пациенту, провести на первом этапе консервативное лечение, которое является высокоэффективным ‒ это лучевая и химиолучевая терапия, для того, чтобы постараться сохранить пациенту гортань и в тоже время вылечить его.

В большинстве случаев удается вылечить пациента и сохранить ему гортань. Однако в определенном проценте случаев развиваются так называемые рецидивы, и тогда такое лечение оказывается неэффективным. В этом случае уже на втором этапе после окончания предшествующего радикального лечения пациенту предлагается хирургическое вмешательство. При таких процессах эта операция калечащая, инвалидизирующая, но она позволяет спасти пациента и вылечить его от этого коварного заболевания.

Если говорить о более ранних стадиях – это первая, вторая стадия, то успехи консервативного, органосохранного лечения конечно выше, чем при распространенных формах рака.

Есть споры в кругу специалистов о том, с чего начинать лечение при раннем раке гортани, например, с лучевой терапии или с функционально сохранной операции, потому что по функциональным и онкологическим результатам эти методики, операция и лучевая терапия, идентичны. Но есть минусы у лучевой терапии – это, во-первых, длительность лечения, а во-вторых, несмотря на то, что это не оперативное вмешательство, имеются свои побочные эффекты, причем у трети пациентов лучевая терапия несет серьезные побочные эффекты, с которыми пациенту приходится жить длительное время.
Поэтому в настоящее время в серьезных высокопрофессиональных клиниках предлагается хирургическое вмешательство на первом этапе в функционально сохранном вариант. Это так называемые трансоральные лазерные эндоларингеальные резекции, когда пациенту через рот выполняется резекция пораженного участка гортани. При этом основной объем анатомически важных структур гортани остается на месте, и пациент быстро реабилитируется. Буквально на вторые – третьи сутки после операции пациент уходит домой и практически не чувствует себя больным, быстро восстанавливается и начинает обычную для него деятельность, возвращается к своему привычному образу жизни.

Какие операции существуют по лечению рака гортани / рака горла?

Операции при раке гортани делятся на два типа – это органосохранные операции и калечащие операции. И те и те являются высокоэффективными и позволяют вылечить пациента. Но они выполняются по показаниям. Основным показанием для органосохранной операции являются ограниченные размеры опухоли. Гортань – это небольшой орган и для того, чтобы была возможность его сохранить, опухоль должна быть небольших размеров, соответственно это первая – вторая стадии рака гортани, как правило. Если мы говорим о более распространенных процессах – третья, четвертая стадия, то в подавляющем большинстве случаев операция калечащая. Во время этой операции нам приходится удалять гортань целиком. Сама по себе эта операция высокоэффективна, она позволяет вылечить подавляющее большинство пациентов: порядка 80-85% пациентов вылечиваются при таком объеме хирургического вмешательства.

Сами по себе результаты лечения зависят от стадии заболевания, которая включает в себя не только размеры опухоли, но и наличие или отсутствие метастазов на шее. Соответственно, во время выполнения операции в области гортани может быть выполнена операция и на шее по удалению лимфатических узлов, вернее, метастазов на шее, или профилактическое хирургическое вмешательство на шее с целью предотвращения развития метастазов на шее.

Прогноз пациентов может зависеть от размеров опухоли и от наличия или отсутствия метастазов на шее. Чем больше стадия, тем хуже прогноз, тем ниже выживаемость. В настоящее время если мы говорим про всех пациентов, которые столкнулись с диагнозом рак гортани, то в большинстве случаев нам удается их вылечить, в процентном соотношении это примерно 60 % больных. Я сразу хочу сказать, что это очень высокий показатель, например, при таком заболевании, как рак легкого, вылечить удается порядка 20 % больных (для сравнения).

Но, учитывая, что ларингэктомия – это инвалидизирующее вмешательство, пациент должен понимать, что его ждет после этой операции.

АЛЫМОВ Юрий Владимирович
врач-онколог, к.м.н., исполнительный директор «Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи»
Сегодня в арсенале врача-онколога имеется три опции лечения рака гортани:
  • хирургический метод
  • лучевая терапия
  • химиотерапия
На выбор того или иного метода, а также их комбинации влияет:
  • распространенность заболевания
  • соматическое состояние пациента
  • оснащенность клиники
При этом развитие современных технологий привело к тому, что задачей лечения является не только контроль заболевания, но и повышение качества жизни больного, сохранение органа и его функции. В частности при небольших процессах (I-II стадии) возможно выполнение трансоральных (чрезротовых) лазерных резекций (удалений органа или его части) без разрезов кожи и прилежащих тканей, позволяющих сохранить пациенту орган, нормальный акт речи, глотания, избежать проведения системного воздействия химиотерапии, лучевой терапии.

Плюсами данной методики также являются:
  • низкий риск послеоперационных осложнений
  • снижение частоты ларингэктомий (удаление гортани) при развитии рецидива после
  • лечения благодаря возможности выполнения резекций
  • отсутствие вероятности развития вторых радиоиндуцированных опухолей
При более распространенных стадиях процесса помимо стандартного химиолучевого лечения активно изучаются и внедряются в практику методики локального консервативного воздействия на опухоль, такие как интрартериальная инфузия химиотерапевтических препаратов в артерию, питающую опухоль. Именно такой протокол лечения был предложен Алексею Шамраеву.
Регионарная внутриартериальная полихимиотерапия при местнораспространенном раке головы и шеи Т3−4
Возможность проведения органосохранного лечения

Отдаленные результаты сопоставимы с таковыми при применении хирургического метода

Эффективность метода для категорий пациентов, которым невозможно проведение системной химиотерапии
Рак гортани /рак горла/: стадии и прогнозы
В гортани выделяют три отдела:

  1. надскладочный
  2. складочный
  3. подскладочный
Частота рака надскладочного и подскладочного отдела примерна одинакова, а рак подскладочного отдела гортани наблюдается всего лишь в 2−3% случаев

В зависимости от распространенности выделяют:
  • локализованный процесс (опухоль ограничена исключительно гортанью)
  • местно-распространенный (помимо гортани отмечается поражение лимфатических узлов шеи)
  • метастатический (отдаленные проявления болезни — например, поражение легких или печени)
К дополнительным факторам прогноза относят:

  • наличие/отсутствие периневральной и интраваскулярной инвазии
  • выхода опухоли за пределы капсулы лимфатического узла
  • инвазии в хрящи гортани
  • выход опухоли за пределы гортани в окружающие ткани
  • сопутствующие заболевания и др.

Плоскоклеточный рак составляет основную группу злокачественных новообразований гортани (98%)

Все диагностические и лечебные алгоритмы злокачественных опухолей представлены в национальных клинических рекомендациях, разработанные Российским обществом специалистов по опухолям головы и шеи совместно с Ассоциацией Онкологов России, Российским обществом клинической онкологии, утвержденных и опубликованных на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации

Надскладочный отдел
Складочный отдел
Подскладочный отдел

ЛЕЧЕНИЕ: ХИМИОТЕРАПИЯ

как проводится химиотерапия при раке гортани /раке горла/, какие могут быть
побочные реакции организма и как с ними справиться?