ЭТАП ВТОРОЙ: ПОЧЕМУ?

История пациента

январь 2018

Что ты чувствуешь, когда на тебя сваливается эта информация? Опустошенность, ошарашенность. Невозможно поверить.

На вопрос о причинах, когда супруга спрашивала напрямую, является ли причиной курение, врачи говорили: «Может быть. Не факт».

Это стало поводом для жестких споров у нас дома. Я не мог отказаться от привычки, которой было уже больше 20 лет.

Каждый день я курил по 2 пачки. Сигарета была частью моего дня, частью моей жизни, возможностью расслабиться.

Мне нравился и сам процесс. В творческой среде сигаретный дым, вкус, образ занимают много места. Сигареты были частью меня.

ПОЧЕМУ: Ответ врача

Действительно ли курение — главная причина возникновения рака гортани /рака горла? Как бросить курить?

МУДУНОВ Али Мурадович

доктор медицинских наук, профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино»

Причины возникновения рака гортани

Курение – главный фактор риска возникновения рака?

Курение как фактор риска развития рака гортани, и не только рака гортани, а вообще злокачественных опухолей человека. Рассмотрим этот вопрос с точки зрения науки.

На сегодняшний день накоплено огромное количество исследований, которые демонстрируют, что продукты, входящие в состав табака, табачного дыма, т.е. продукты горения табака, содержат большое количество канцерогенных веществ.

Если говорить точно, то порядка 80 канцерогенных веществ содержится в табачном дыме, и эти вещества на сегодня известны, это не голословное заявление, т.е. каждое из веществ, содержащихся в табачном дыме, было исследовано в серьезных организациях, научно-исследовательских институтах, и было доказано прямое канцерогенное воздействие каждого из этих веществ. На сегодня это не является секретом.

Продукты горения табака включены, например, FDA – американская организация, которая контролирует лекарственные препараты и занимается сертификацией различных продуктов – в ряд канцерогенных веществ официально. Т.е. на сегодня это не предмет спора.

В таких развитых странах, как США доказано и признано правительственными организациями, что табак и табачный дым являются канцерогенами. Честно говоря, для меня непонятно, почему ведутся до сих пор споры, в том числе и в нашей стране в определенных кругах, что табачный дым не может являться канцерогеном.

Но мы знаем, что в нашей стране принята программа борьбы с табакокурением. И это сделано правильно и целенаправленно. Эта программа приносит определенные плоды: количество курящих людей в нашей стране сокращается. И это важно еще потому, что, благодаря этой программе, защищаются люди, которые не курят. Сегодня курение в общественных местах запрещено, благодаря этому факту сокращается воздействие канцерогенных веществ на некурящих людей в том числе.

Если мы говорим о курящих людях, то это определенная популяция людей. Если мы помещаем этих людей в одни помещения (рестораны, кафе, аэропорты) с людьми, которые не курят, то мы подвергаем опасности не только людей, которые курят, но и тех, которые не курят. Таким образом нарушаются права на здоровье людей, которые не подвергают себя сознательно курению, воздействию табачного дыма.

Еще раз подчеркну, что в развитых странах, канцерогенное воздействие табачного дыма доказано и признано на государственном уровне, и не вызывает никаких споров ни у кого.

Причины рака гортани

хронические воспалительные процессы

профессиональные вредности с работой в сфере нефтеперерабатывающей, текстильной промышленности

вирусы, в частности 16 и 18 тип ВПЧ

ОСНОВНОЙ ФАКТОР РИСКА — КУРЕНИЕ

имеет значение возраст начала курения, стаж — количество пачка/лет

при отказе от курения на протяжении 1 года риск заболевания снижается и далее соответствует таковому, как в некурящей когорте, а пика эффект достигает через 10 лет

при выкуривании пачки сигарет в день риск развития заболевания возрастает в 2 раза

курение снижает эффективность проводимого лечения, повышает вероятность рецидива заболевания

Как бросить курить?

Лечение является эффективным, если оно обеспечивает период воздержания от потребления табачных продуктов в течение 6 месяцев.

Лечение никотиновой зависимости проводится с учетом степени ее выраженности и включает когнитивно-поведенческую терапию и фармакологическую терапию, которые могут проводиться как отдельно, так и в комбинации. При синдроме зависимости от табака возможно дополнительное назначение фармакологических препаратов или других воздействий для устранения симптомов отмены.

Также может быть рекомендовано применение иглорефлексотерапии с целью снижения проявления симптомов отмены.

Что не поможет справиться с зависимостью:
антидепрессанты, лазерная терапия, гипноз, электронные сигареты, антагонисты каннабиоидных рецепторов, лобелин, мекамиламин, никобревин, ацетат серебра.

Поведенческая терапия проводится в течение всего периода лечения и строится на следующих принципах:

  1. выявлении и проверке мыслей об употреблении табака или никотина;
  2. изменении соответствующих убеждений и выявлении триггеров, повышающих вероятность употребления этих веществ;
  3. обучении навыкам отказа от употребления табака или никотина;
  4. профилактике рецидива.

Рекомендуется использование применении ряда техник когнитивной терапии, включая решение проблемы, приятие решения, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, последовательного приближения и другие.

Сеансы поведенческой терапии проводятся на протяжении от 3- х до 6 месяцев с периодичностью 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 2 недели в течение 2-го месяца, и далее 1 раз в месяц.

Чтобы помочь пациенту и врачам в победе над этой зависимостью, Российским респираторным обществом Ассоциация наркологов были разработаны специальные клинические рекомендации «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых», которые содержат максимально полную полезную информацию по борьбе с недугом.

Кутушев Олег Талгатович

кандидат медицинских наук, доцент, врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории, заведующий Центром профилактики и лечения табакокурения и нехимических зависимостей (филиал) МНПЦ наркологии ДЗМ

Фармакологическая терапия

Включает использование либо полного агониста никотиновых рецепторов, либо частичных агонистов никотиновых рецепторов.

При стандартном лечении, когда у пациента есть высокая мотивация к отказу от курения, врачом совместно с пациентом выбирается дата отказа от потребления табачных продуктов, начиная с которой полностью прекращается потребление табака и начинается прием никотинсодержащих препаратов. Подбор начальных доз никотинсодержащих препаратов проводится с учетом степени никотиновой зависимости и/или числа ежедневно выкуриваемых сигарет, а также выбора формы никотинсодержащего препарата.

При стандартном лечении применяются следуюшие препараты по следующим схемам:

Трансдермальный пластырь с длительным высвобождением никотина (16 и 24 часа) в дозировках: 16-часовой пластырь – 10, 15 и 25 мг; 24-часовой пластырь – 7, 14 и 21 мг.
Длительность применения трансдермального пластыря составляет 12 недель. При выкуривании более 20 сигарет в день или степени никотиновой зависимости более 8 лечение проходит в 3 этапа, начиная с использования пластыря с максимальной дозой – 25 мг, а затем доза постепенно снижается. Для пациентов, выкуривающих 20 и менее сигарет в день или степени никотинововй зависимости более 6-8, лечение проводится в 2 этапа, начиная с пластыря в дозе 15 мг с последующем снижением дозы до 10 мг. При сохранении симптомов отмены применение пластыря следует продолжить или перейти на использование комбинированной терапии с применением других форм никотинсодержащих препаратов. В большинстве случаев применение трансдермального пластыря в течение более 6 месяцев не рекомендуется. Однако некоторым пациентам может потребоваться более длительная терапия, чтобы не возобновить потребление табачных продуктов. Пациента необходимо предупредить о невозможности потребления табака и никотина при использовании трансдермального пластыря.

Жевательная резинка – 2 и 4 мг. / стандартная схема назначения
При полном отказе от табака количество жевательных резинок в сутки определяется степенью зависимости от никотина и обычно составляет 8–12 штук в сутки, но не должно превышать 15 штук в сутки. Основной критерий – максимальное снижение симптомов отмены. Применять жевательную резинку в указанном количестве следует до 3 месяцев, после чего ежедневное число резинок следует постепенно снижать до полной отмены. Жевательную резинку отменяют тогда, когда ее суточная доза составляет 1–2 штуки в сутки. Регулярное использование жевательной резинки более 12 месяцев обычно не рекомендуется, однако в некоторых случаях требуется более длительная терапия, чтобы не возобновить потребление табака. Если при использовании максимальной дозы жевательной резинки симптомы отмены не удается контролировать, то следует перейти на комбинированную никотинзаместительную терапию.

Подъязычная таблетка – 2 мг. / стандартная схема назначения:
Начальную дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от степени никотиновой зависимости. Пациентам с низкой степенью зависимости лечение следует начинать с 1 таблетки прием. Пациентам с более высокой степенью зависимости (тест Фагерстрома на никотиновую зависимость> 6 баллов; либо количество выкуриваемых за сутки сигарет превышает 20 шт.), а также пациентам, которым не удалось бросить курить, применяя 1 таблетку 2 мг, следует начать лечение с 2-х таблеток по 2 мг. прием. В начале курса лечения таблетки следует принимать каждые 1-2 ч. Как правило, прием 8-12 таблеток по 2 мг в день достаточно для контроля симптомов отмены. Если симптомы отмены, тем не менее, остаются выраженными, то дозу следует увеличить, но не принимать более 30 таблеток по 2 мг в день. Принимать препарат следует не менее 3 мес. Затем следует постепенно снижать количество применяемых таблеток под контролем наличия симптомов отмены. Когда суточное потребление препарата снизится до 1-2 таблеток, применение его следует прекратить. Если при использовании максимальной дозы симптомы отмены не удается контролировать, то следует перейти на комбинированную терапию.

Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный — 13,6 мг./ стандартная схема назначения
спрей следует использовать в период времени, когда обычно пациент потреблял табачные продукты, а также в случае появления тяги к их приему. В этих случаях необходимо сделать 1 или 2 впрыскивания из спрея. Если после однократного впрыскивания тяга к табаку в течение нескольких минут не снижается, следует произвести второе впрыскивание. При необходимости использования 2-х доз, применение спрея может состоять из 2 последовательных впрыскиваний. Большинству пациентов требуется применение 1-2 доз спрея каждые 30 минут или 1 час. Каждый час разрешается принимать не более 4 дозированных впрыскиваний спрея. Не следует впрыскивать более 2 доз спрея одномоментно или применять более 64 доз в течение суток (или 4 дозы в час в течение 16 часов).

Может применяться как монотерапия с использованием одного продукта, так и комбинация нескольких продуктов (трансдермального пластыря с одним из продуктов быстрого высвобождения никотина). 
Схема назначения НЗТ разрабатывается индивидуально с учетом степени никотиновой зависимости, количества выкуриваемых сигарет в день и степени мотивации к отказу от табака. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение может продолжаться до 12 месяцев. Лечение начинается сразу же после полного прекращения потребления табачных продуктов. Для пациентов с очень высокой степенью никотиновой зависимости монотерапия может быть начата до полного отказа от табака.

Если в процессе оценки статуса курения была выявлена средняя мотивация к отказу от табака, пациенту можно рекомендовать отсроченный полный отказ от табака с периодом предварительного снижения числа выкуриваемых сигарет или потребления других табачных продуктов в день на фоне дискретного приема дозированного препарата.

Таким образом, сразу же с пациентом назначается дата полного отказ от табака, и лечение разбивается на два этапа.

1. Этап снижения количества выкуриваемых сигарет не должен продолжаться более 6 недель, но желательно его максимально укоротить. Дозированный препарат выбирается по желанию пациента. Его следует применять, заменяя сигарету, с целью увеличения промежутков времени между курением и с целью как можно большего снижения количества выкуриваемых сигарет до даты полного отказа от табака. Одновременное проведение мотивационного консультирования повысит эффективность терапии. После назначенной даты отказа от табака пациенту следует полностью прекратить курение и перейти только на прием никотинсодержащих препаратов.

2. На этапе полного отказа от табака для назначения никотинзаместительной терапии можно использовать любую схему назначения, включая комбинированную терапию, также как и для мотивированных пациентов. 
При выборе любой схемы необходимо учитывать, что доза никотинсодержащих препаратов должна быть повышена по сравнению с дозой, которую пациент принимал в конце этапа снижения количества выкуриваемых сигарет.

Пациент должен осознавать, что данная схема лечения направлена на полный отказ от табака, а предварительное снижение количества выкуриваемых сигарет является только подготовительным периодом, в процессе которого должны проводиться беседы по усилению мотивации к отказу от табака.

которые являются препаратами, не содержащими никотин, также обладают свойством блокаторов никотиновых рецепторов.

Рекомендуемые препараты:

  • Варениклин является фармакологическим препаратом с доказанной эффективностью.
  • Цитизин является фармакологическим препаратом, для которого не доказана его эффективность на период воздержания от табака в течение 6 месяцев.


Схема назначения варениклина для пациентов с различной степенью никотиновой зависимости и мотивации к отказу от потребления табака является стандартной, период лечения составляет 12 недель: 1-3 день – по 0,5 мг 1 раз в день; 4-7 день – по 0,5 мг 2 раза в день; с 8 дня до конца лечения – по 1 мг 2 раза в день. Пациент может отказаться от курения либо в период с 7 по 14 день лечения, либо с 8 по 35 день лечения. Для лиц с низкой мотивацией к отказу от потребления табачных продуктов дата отказа от табака может не быть заранее установленной, а определиться в процессе лечения при повышении мотивации пациента.

Одновременное проведение мотивационного консультирования или поведенческой терапии повысит мотивацию пациента к отказу от потребления табака и увеличит эффективность терапии. Пациентам, которые успешно прекратили потребление табачных продуктов на 5-8 неделе, рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза в сутки в течение 8 недель, при успешном прекращении курения к концу 12-й недели, рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза/сут в течение 12 недель.

  • Фабомотизол. Схема назначения стандартная: по 10 мг 3 раза в день. Минимальная продолжительность назначения – 1 месяц.
  • Тетраметилтетраазабициклооктадион. Схема назначения стандартная: по 500-1000 мг 3 раза в день в течение 5-6 недель.
  • Этифоксин гидрохлорид. Схема назначения стандартная: по 50 мг 3 раза в день в течение 5-6 недель.

Поведенческая терапия

Проводится при любой степени никотиновой зависимости с целью оказания психологической поддержки, направленной на усиление мотивации и изменение поведения.

Шаг 1 — Задать вопрос (Ask): Обосновать вред курения. Иногда курящие приостанавливают курение из-за проблем со здоровьем. Таких людей надо выявлять и активно стимулировать для продолжения отказа от курения.

Шаг 2 — Дать совет (Advise): Врач должен обсудить с пациентом немедленные и отдаленные положительные результаты отказа от табакокурения. Кроме того, может быть также обсужден вред потребления табака для здоровья, особенно, если у пациента уже есть какие-либо нарушения.

Шаг 3 — Оценить состояние (Assess). Определить готовность пациента продолжить потребление табака или отказаться от него.

Шаг 4 — Оказать помощь (Assist). Пациентам, которые готовы бросить курить, врач должен объяснить и предложить индивидуальные программы лечения, направленные на снижение проявления симптомов отмены и способность противостоять желанию закурить.

Шаг 5 — Установить график визитов (Arrange). Врач должен назначить пациенту график посещений для проведения поддерживающих бесед.

Шаг 1 – Обосновать вред курения (Relevance). На данном этапе беседа должна быть направлена на данного пациента, и врач должен дать обоснование вреда потребления табака, используя медицинскую информацию о состоянии его/ее здоровья.

Шаг 2 – Определить риск для здоровья (Risks). Врач должен попросить пациента определить негативные последствия продолжения потребления табака и подчеркнуть, что снижение интенсивности курения, переход на сигареты с более низким содержанием никотина и смолы или замена сигарет на другой табачный продукт, не приведет к устранению риска развития заболеваний.

Шаг 3 – Определить положительные стороны отказа от табака (Rewards). Врач должен попросить пациента определить возможные для него положительные изменения для здоровья в результате отказа от табакокурения.

Шаг 4 
– Определить трудности (Roadblocks). Врач должен попросить пациента определить препятствия и трудности для отказа от табака (симптомы отмены, страх перед неудачей, увеличение веса, недостаток в поддержке, депрессия, потеря удовольствия от табака, курящее окружение).

Шаг 5 
– Повторять беседы (Repetition). Мотивационные беседы должны проводиться каждый раз, когда пациент посещает врача в медицинском учреждении. Пациентов, которые потерпели неудачу в отказе от табака, надо поддерживать и стимулировать их на повторные попытки, объясняя, что большинство курящих делает несколько попыток бросить курить прежде, чем достигает успеха.

КАК БРОСИТЬ КУРИТЬ? ДЕЙСТВОВАТЬ!

Выберите день, в который Вы бросите курить. Для получения более качественного результата обратитесь к врачу, он составит вместе с вами план по лечению.

Не сдавайтесь:

Несколько попыток

Большинство людей делали несколько попыток бросить курить, пока они не добились успеха

Не теряйте надежды

Если вы опять начнете курить, не теряйте надежды — сделайте новую попытку

Дальше — легче

Вы не потерпели поражения — вы узнали, какие факторы и ситуации заставляют вас закурить. Следующая попытка будет легче

Никогда не поздно

Никогда не поздно бросать курить

ЭТАП ТРЕТИЙ: ОБСЛЕДОВАНИЕ

какие обследования нужно пройти, чтобы правильно поставить диагноз
 

НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ